Case Report Schoudergordel

Samenvatting Masterthesis

Achtergrond:  Onderzoek, naar het behandelen van gleno-humerale klachten is vaak beperkt tot het behandelen van één onderdeel van schoudergordel, met slechts een behandelvorm, en het effect daarvan op  de klachten in het gleno-humerale gewricht. Zou een combinatie van behandeltechnieken op alle onderdelen van de schoudergordel meer effect hebben?

Methode: Een 40-jarige man met gleno-humerale klachten rechts krijgt een multifactorieële manueel therapeutische behandeling, in ruime zin, van de cervico-thoracale regio (CTO) en de bijbehorende ribben), het scapulo-thoracale glijvlak, het gleno-humerale gewricht en het acromio-claviculaire- en sterno-claviculaire gewricht.

Resultaat: Er is sprake van een gunstig effect op de bewegingsbeperkingen en de pijn.

Dit is zichtbaar in de meetinstrumenten Visual Analoge Scale, Persoonlijke Specifieke klachtenlijst, Disabilities of the Arm, shoulder and Hand Questionnaire, The Lateral Scapular Slide Test (VAS, PSK, DASH, LSST) en Goniometrie.

De VAS neemt af van 61/100 naar 0/100, de PSK’s nemen af van respectievelijk a;61, b;45, en c;51 naar a;0, b;0, en c;0. De DASH neemt af van 31 naar 3. De LSST neemt af van: P1; 2cm naar minder dan 1,5cm de P2 neemt af van 3cm naar minder dan 1,5 cm en de P3 neemt af van 4cm naar 1,5 cm. De passieve bewegingsbeperking neemt af voor anteflexie van 30° naar 10° en voor de abductie van 20° naar 10°

Conclusie: Het beïnvloeden van stoornissen in de gehele schoudergordel, met een multifactorieële manueel-therapeutische behandeling, heeft een gunstig effect op het laten afnemen van gleno-humerale klachten bij een 40-jarige man en met name op de bewegingsbeperking en de pijn.

Key words: manual therapy,  manipulation,  shoulder,  pain,  cervico-thoracic region

Inleiding

Epidemiologische gegevens: schouderklachten hebben een prevalentie van 35 gevallen per 1000 patiëntenjaren en een incidentie van 24 episodes per 1000 patiënten per jaar.­­­ 1-3

De prognose van schouderklachten is niet gunstig, 46% geeft na een half jaar nog steeds schouderklachten aan, 40% heeft na een jaar nog klachten. De prognose verslechterd in de loop van de tijd. Acute klachten en subacute klachten hebben een betere prognose dan als de klachten langer dan 3 maanden (chronisch) bestaan. 1-4

Een minder goed functioneren van de laag cervicale-  en hoog thoracale wervelkolom met een verminderde homolaterale rotatie / lateroflexie extensie van de thoracale wervelkolom

tijdens een maximale anteflexie elevatie van de homonieme schouder is mogelijk verantwoordelijk voor een verstoring van de biomechanische keten, met schouderklachten

als gevolg. 4-10 Er is onderzoek, maar beperkt bewijs, naar het effect  van manipulaties, thoracaal-, cervicaal en gleno-humeraal,  bij schouderklachten. De studies geven aan dat manipulaties het herstel bevorderen, voor pijn en mobiliteit, in ieder geval op de korte termijn, 1,2,11-17 en dat het betrekken van de wervelkolom (CTO en ribben) bij de behandeling

van schouderklachten dit effect (licht) verbeterd. 11-13,16,17 Als de manueel-therapeutische handeling alleen het gleno-humerale gewricht betreft is er sprake van een aanwijzing naar een positief effect daarvan, maar helaas is dit slechts in een zeer beperkt aantal betrouwbare studies aangetoond en bij kleine onderzoeksgroepen.5 Manipulaties in eindstanden van het gleno-humerale gewrichten Mobilisation With Movement kwamen in dat onderzoek naar voren als meest effectief. 18,19

Het is belangrijk dat voor het ongestoord functioneren van de schoudergordel alle onderdelen van de bewegingsketen goed functioneren. 4,6,10 Bij het onderzoek van de schoudergordel moet naast het art. gleno-humerale ook C7-Th1-2-3-4, de bijbehorende  ribben en het scapulo-thoracale glijvlak worden onderzocht en bij de behandeling worden betrokken. 4-6,9,10,20

Vanuit het kenniscentrum van De Vrije Universiteit van Amsterdam is “Het Schoudernetwerk Amsterdam”ontstaan in 2010. Dit in navolging van “Het Schoudernetwerk Twente”. Vanuit dit netwerk wordt gepropageerd om multifactorieël te behandelen bij patiënten met schouderklachten, hiervoor worden cursussen gegeven en is er overleg. 4,10,21

De doelstelling van dit case-report is; om aan te tonen, dat een manueel therapeutische multifactorieële behandeling van de gehele schoudergordel bij een 40-jarige man met chronische gleno-humerale klachten  herstel laat zien op  uitkomstmaten pijn, mobiliteit en beperkingen in activiteiten gemeten met de  VAS, PSK, DASH, LSST en Goniometrie.

Methode

Een rechtshandige  mannelijke patiënt van 40 jaar heeft al geruime tijd (6 maanden, volgens definitie chronisch) gleno-humerale sub-acromiale klachten in de rechter schouder.

De man is getrouwd en heeft 2 kinderen, dochters van 1 en 4 jaar oud, werkt op kantoor en heeft als hobby pianospelen. Hij doet niet aan sport maar fietst wel elke dag twee keer 15 minuten naar en van zijn werk. Hij heeft een normaal postuur. De klachten zijn ontstaan zonder duidelijke oorzaak. Hij geeft de ventrale schouderklachten aan (VAS-pijn, PSK-moeite met handelingen, DASH) ter hoogte van het gleno-humerale gewricht bij belasten en in de eindstanden, welke beperkt zijn (Goniometrie). Er zijn soms klachten in rust aanwezig. ‘s Nachts heeft hij pijn bij het liggen op de aangedane schouder. Er worden geen relaties gevonden tussen persoonlijke en omgevingsfactoren, die een negatief effect  zouden kunnen hebben op het ontstaan en het onderhouden van klachten. 22-24,25

Theoretisch kader

Voor het in kaart brengen  van de  klachten is gekozen voor het “International Classification of Functioning, Disability and Health” van de World Health Organization (ICF model).­­

Door middel van klinisch redeneren beoogt dit model relaties te leggen tussen functiestoornissen, activiteiten, beperkingen en participatieproblemen. Ook wordt gekeken naar persoonlijke en omgevingsfactoren en hun onderlinge relaties. 26,27,59 De hypothese bij deze persoon is dat er in de schoudergordel bewegings- en/of mobiliteitsbeperkingen zijn die er toe hebben geleid dat er gleno-humeraal irritaties in de vorm van impingement zijn ontstaan, die de pijn kunnen verklaren. 8,9,16,17,20,28-30 Onderzocht wordt het gleno-humerale gewricht naar eindstanden (ROM) eindgevoel en pijn,tevens sensitieve- en specifieke gleno-humerale gewrichtstesten. 7

Onderzoeksdoelstellingen: aantonen inventariseren; scapula-dyskinesie, impingement gleno-humeraal, arthrogene functiestoornis in  de CTO, pijn en mate van beperking in activiteiten.

Met de SSLT, SAT en SRT wordt aangetoond dat er sprake is van scapula dyskinesie. Impingement wordt aangetoond door de painful arc test, de gleno-humerale abductie met pijn en beperking, de arthrogene functiestoornis, van de CTO, wordt geïnventariseerd door globaal en segmentaal bewegingsonderzoek, de pijn wordt geïnventariseerd door een VAS schaal en de beperkingen worden door de DASH vastgelegd

Onderzocht wordt de mobiliteit van de omliggende gewrichten, segmentaal, costo-vertebraal, middels actief en passief (segmentaal) bewegingsonderzoek met daarbij beoordeling van de eindbeweging in uitslag en eindgevoel, en de functionaliteit van het scapulo-thoracale glijvlak in ruststand, tussenstand, eindstand en coördinatie 1,4,6,7,10-13,28,31,32,60,61

Meetinstrumenten: Tijdens het onderzoek en de behandeling worden een aantal meetinstrumenten gekozen om de beginmeting en voortgang vast te leggen

De Visual Analoge Scale  (VAS): De pijnintensiteit, van de door de patiënt ervaren pijn, wordt gemeten middels een VAS.

De VAS is een “rating scale” (betrouwbaarheid: VAS voor pijn ICC (Interklasse Correlatie Coëfficiënt) 0,95-0,99: validiteit is unimodaal: correlatie VAS-NRS voor pijn r=0,62-0,92). 33-37

Aan de patiënt wordt gevraagd om een punt aan te geven op een lijn waarbij helemaal links geen klachten zijn en helemaal rechts er sprake is van ondragelijke klachten.

Bij een wijziging van 20 punten op een schaal van 100 is sprake van een minimally clinical important change (MCIC) en dus sprake van een significante verbetering/verandering. 33-36,44-46

Goniometrie: Bij dit onderzoek is gebruik gemaakt van een goniometer om de bewegingsuitslag van de linker schoudergordel met de rechter schoudergordel te vergelijken.

Het beoordelen van de actieve bewegingsuitslag (AROM) met een goniometer heeft een beperkte betrouwbaarheid bij metingen gedaan door een en dezelfde collega (intra-rater reliability) (ICC variërend van .35 -.75) en een beperkte betrouwbaarheid tussen verschillende collega’s (inter-rater reliability) (ICC variërend tussen .06-.65). Het meten van de passieve bewegingsuitslag (PROM)met een goniometer heeft een goede intra rater reliability, dit voor alle bewegingsuitslagen van de schoudergordel (ICC variërend van .87-.99) het is daarom een goede manier om verbetering/verandering van de mobiliteit van de schouder te meten/evalueren (goede responsiviteit).34,38,39,61

De Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK)34 is gebruikt voor het meten van veranderingen in de tijd voor specifieke klachtenervaringen van de patiënt zelf. De patiënt moe drie activiteiten of handelingen aangeven waar hij hinder bij ervaart en waar hij verbetering in wil zien. De activiteiten worden middels een “rating scale” gescoord, de psychometrische gegevens; responsiviteit correleert goed met de Roland Morris Questionnaire (RDQ)  r=0,69-0,75, met de VAS voor pijn r=0,70-0,80 7,32,37,38

Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand Questionnaire (DASH).  De klachten worden ook op een thematische vragenlijst gescoord (ICC>0.70, construct validiteit >0,74) 40-42

In de DASH scoort de patiënt 30 vragen op een 5-punts schaal. Hoe hoger een patiënt scoort op de DASH des te groter zijn de klachten/beperkingen, de score loopt van 0 tot 100. Centraal staat de mate van klachten, symptomen of beperking gedurende de afgelopen week. De betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit zijn goed. 40-42

De patiënt kan de vragenlijsten en meetinstrumenten VAS, PSK en DASH direct invoeren in de computer. De data worden door de patiëntensoftware FysioRoadMap (FRM) gedigitaliseerd, hierdoor zijn de veranderingen, op verschillende meetmomenten zichtbaar te maken in grafieken. Zie bijgesloten grafiekfoto’s.

De Lateral Scapular Slide Test; LSST , zoals door de auteur beschreven, is een meting, met een meetlint, waarbij de stand van de angulus inferior scapula ten opzichte van de processus spinosus van thoracale 7 wordt beoordeeld en gemeten in drie posities. Bij respectievelijk 0 (ruststand), 45- en 90 graden  abductie van de humerus ten opzichte van de thorax. Afwijking van de scapulastand kan duiden op zwakte van de sturende musculatuur en/of storing in de innervatie van de musculatuur. De invloed van deze standsveranderingen heeft consequenties voor de belasting en belastbaarheid in het gleno-humerale gewricht. Bij een verschil van meer dan 1,5 cm, ten opzichte van de andere zijde, kan men spreken van een significant verschil in stand. 7,28,60 De sensitiviteit en specificiteit, voor scapula dyskinesie  zijn laag (28% en 26,7%), de intra rater reliability maakt hem wel bruikbaar voor evaluatie, en in het onderzoek van Mintken is deze test ook gebruikt. 17,60

De patiënt

Bij inspectie wordt een enigszins versterkte thoracale kyfose gezien in combinatie met lichte protractie van de beide schouders en anteropositie van het hoofd. Er is sprake van een abductiestandsverschil van de rechter scapula  van 2 centimeter (cm.). (2cm. meer naar lateraal  t.o.v. links, in rust). 7,28

Functieonderzoek van de schouder laat bij passieve anteflexie-elevatie van de rechter schoudergordel een eindstandige beperking zien. Links is de passieve anteflexie van de schoudergordel 180 graden, rechts is deze 150 graden (passieve beperking t.o.v. Li. 30°). Dit   in combinatie met pijnprovocatie. De clavicula lijkt versneld naar cranio-dorsaal te gaan bij passieve anteflexie elevatie van de schoudergordel. Daar het art. acromio-claviculaire (AC)- en art. sterno-claviculaire (SC)-gewricht niet afwijkend lijken te functioneren, duidt dit zeer waarschijnlijk op een gleno-humerale beperking.4,10  De m. pectoralis minor en major zijn beiderzijds licht contract, dit komt naar voren door de aangegeven reksensatie bij eindstand en bij palpatie van de betreffende musculatuur.  De passieve gleno-humerale abductie is links 90 graden, rechts is deze 70 graden (passieve beperking t.o.v. Links 20 graden) en eindstandig pijnlijk. 3,14,28,31,45 De LSST is voor positie 1: 2cm., voor positie 2: 3 cm. En voor positie 3: 4 cm.

Er is sprake van een painfull arc (sens .55, spec .75, extern impingement). Om te kijken welke rol het scapulo-thoracale glijvlak heeft op deze klacht worden de scapula assistence test (SAT) en  de  scapula retraction/reposition test (SRT) uitgevoerd, deze hebben geen invloed op de painfull arc, dit houdt in dat het verbeteren van het scapulo-thoracale bewegingsverloop geen directe invloed heeft op de klachten . 7,10 De Neer test wordt uitgevoerd als gleno-humerale test, deze is positief (sensitiviteit/specificiteit .75 / .55 extern impingement). De irritatie lijkt dus gleno-humeraal en wel extern-gleno-humeraal (extra-capsulair). 7,10,17

Translatieonderzoek: Het art. sterno-claviculaire (AC) en het art. acromio-claviculaire (SC) zijn bij translatieonderzoek niet afwijkend ten opzichte van de linker zijde. 6-8,10 Het gleno-humerale gewricht is rechts bij translaties/passief onderzoek in de neutrale stand niet pijnlijk, in de eindstand van abductie is deze wel pijnlijk. Het scapulo-thoracale bewegen is verstoord, bij anteflexie van de arm treedt een vermeerderde lateralisatie, “winging” en elevatie van de scapula op. 4,6,7,10,28

Segmentaal onderzoek: Bij onderzoek van de cervico-thoracale wervelkolom en de ribben lijkt bij maximale anteflexie elevatie van de Re. schoudergordel geen homonieme koppeling van de rotatie van de cervico-thoracale wervelkolom plaats te vinden. Dit middels segmentaal onderzoek en beoordeling op eindgevoel.  7-13,47

De eerste rib Re. voelt stug aan en lijkt in inspiratiestand te staan. De functies van C7/Th 1-2-3 zijn lijken beperkt en lijken in een flexierotatie stand naar links. (van thoracaal segmentaal onderzoek is bekend dat er een matige tot slechte betrouwbaarheid is, met name voor hypomobiele segmenten ICCs 0,70 ( 95% CI,0,27-0,90). 7-9,20,42,47-,49

Aangezien er geen trauma in de anamnese is en de patiënt geen zware en of langdurige schouderbelastende sporten en/of werkzaamheden heeft gedaan valt het vermoeden voor een intra-articulaire laesie af en worden de testen daarnaar niet gedaan 7.

Spierkrachtonderzoek: is, getest middels manuele weerstandstest, voor wat betreft de schoudermusculatuur links iets sterker dan rechts. Rechts geeft bij abductie, in neutrale stand, provocatie van klachten. Er is sprake van lichte winging van de beide scapulae, Re. iets meer dan Li. tijdens opdrukken.  Dit duidt mogelijk op een verminderde kracht van de m. serratus anterior en m. trapezius transversus.  5,7,10,32 Er is geen MRI of röntgenonderzoek gedaan. Vanwege de afwezigheid van enige uitstraling of andere neurogene en/of vasculaire tekenen wordt onderzoek daarnaar niet gedaan.

Manueel Therapeutische diagnose samengevat: Uit het onderzoek blijkt dat er sprake is van een sub-acromiale gleno-humerale klacht rechts.

En er zijn meerdere factoren in de schoudergordel aanwezig welke mogelijk de ontstaansgrond zijn voor de gleno-humerale klachten en de mogelijke reden voor het blijven bestaan van deze klachten. Gevonden is een licht kyfotische stand van de thoracale wervelkolom, een verminderd functioneren, naar extensie en Re. rotatie, van C7/Th1, Th1-2-3, een hoogstand van de eerste rib Re.. Het rechter gleno-humerale gewricht is eindstandig beperkt, ten opzichte van de andere schoudergordel, in anteflexie- en in abductierichting. Uit de stand van scapula blijkt lichte spierzwakte en coördinatiestoornis, vanwege asymmetrie in het bewegingsverloop links ten opzichte van rechts,  van m. serratus anterior en m. trapezius pars transversus, gekoppeld aan een licht verstoord bewegen van de scapula over de thorax.

Er is palpabele pijn van het ventrale deel van de rechter schouder: VAS voor pijn gedurende de dag aangegeven als 52/100: PSK activiteiten boven de 90 graden abductie en of anteflexie, 61/100 liggen op de aangedane zijde 45/100, dagelijkse activiteiten 51/100, DASH 31/100:. Goniometrie met gradenboog, een beperkte passieve eindstandige anteflexie elevatie rechts van 30 graden, een passieve abductiebeperking van 20 graden. De irritatie is zeer waarschijnlijk extern-glenohumeraal gelegen, een precieze structuur is niet aan te geven wel is er dus sprake van sub-acromiaal impingement syndroom bij- en mogelijk ten gevolge van een beperking in de bewegingsketen van de Re. schoudergordel. 5-7,10,32 De painfull arc test en de Neer test ondersteunen het vermoeden van een sub-acromiaal impingement.

Baselinescore VAS: 52/100. Baselinescore PSK:  in dit geval voor: a: activiteiten boven de 90 graden abductie en of anteflexie, b: liggen op de aangedane schouder en; c: dagelijkse belaste activiteiten. Zie grafiek 1. Baselinescore voor de DASH bij deze patiënt was 31/100. Zie  tabel 1.  Baselinescore LSST: positie 1: 2cm., positie 2: 3cm. En positie 3: 4 cm.

De indicatie voor het toepassen van manuele therapie in engere zin is de Arthrogene bewegingsbeperking van de cervico-thoracale segmenten en costo-vertebrale verbindingen te verminderen, doel is de mobiliteit voor extensie en rotatie van de wervelkolom naar rechts te verbeteren, waardoor het schouder Impingement Syndroom

vermindert. 11-13,16,17 Beoordeeld wordt de segmentale- en rib mobiliteit, op eindgevoel en uitslag. 11-13,16,17 De verbeterde extensie- en rotatiemogelijkheid wordt ondersteund met oefeningen en huiswerkoefeningen. 29,30 Door middel van het trainen van de musculatuur rond het scapulo-thoracale glijvlak regio wordt geprobeerd de stand/diskinesie van het schouderblad te verbeteren. Beoordeling met de LSST. Ondersteuning met oefeningen en huiswerkoefeningen. 29,30

Het dagelijks functioneren wordt beoordeeld met de VAS voor pijn de PSK voor beperkingen in activiteiten en de DASH. De mobiliteitsverbetering van het gleno-humerale gewricht wordt passief gemeten met een goniometer. Als de mobiliteit en de functionaliteit rond het gleno-humerale gewricht verbeterd komt dit bio-mechanisch minder snel in een eindstand bij bewegen, hierdoor zal de irritatie afnemen en zullen gleno-humerale testen (panfull-arc- en Neer-test) minder positief zijn.

Resultaten

Eerste behandeling: Naar aanleiding van het onderzoek is gekozen om de biomechanische bewegingsbeperkingen te verminderen in de Re. schoudergordel door manipulatie van de C7/Th1 en Th. 1-2-3 middels rotatiemanipulatie in ruglig (zie-appendix) . Verder een manipulatie van de voor naar inspiratiestand beperkte eerste en tweede rib rechts, naar expiratiestand. 10-13,16-18,51(zie appendix),57  Daarna wordt in zit C7-Th1-Th2-Th3 gemobiliseerd naar rechts extensie lateroflexie-rotatie, vanwege de beperkte functie daarvoor. De eerste rib wordt, in zit, belast naar expiratie toe gemobiliseerd, vanwege de beperkte functie daarvoor. Tenslotte krijgt de patiënt een huiswerkoefenprogramma mee om thuis het effect van de behandeling te ondersteunen. Spierkracht/coördinatietraining voor de m.serratus anterior en de m. trapezius pars transversus en de schouderbladadductoren, rekkingsoefeningen voor de m. pectoralis minor et major, dit om de anteflexie elevatie gleno-humeraal meer ruimte te geven. 5,6,29,30,50,51  Verder standaard (huiswerk)oefeningen waarbij  (a) de exorotatie van de schouder gecombineerd wordt met retropositie van de scapula en extensie van de cervico-thoracale wervelkolom en ventrale ribspreiding, (b) de elevatie van de schoudergordel gecombineerd wordt met abductie in het gleno-humerale gewricht en ribspreiding, en (c) de anteflexie gleno-humeraal gecombineerd wordt met elevatie/exorotatie/(depressie) scapulo-thoracaal en extensie van de cervico-thoracale wervelkolom en ribspreiding en -sluiting. Verder mobilisatieoefening rechtsom voor de wervelkolom (met name CTO) waarbij de heteronieme vingers de processie spinosi rond Th1-2-3 aanhaken en helpen met de rechts rotatie van de CTO, alle oefeningen en mobilisaties 2x per dag 10x herhalen. 50-56

Directe natest , actief en passief, van de abductie en maximale anteflexie gaven geen directe verbetering in VAS voor pijn (actief) en goniometer passief (ROM).

Tweede behandeling een week later: De passieve eindstandige beperkingen van de rechter schouder zijn voor anteflexie-elevatie verminderd (nog vijftien graden beperkt, gemeten met goniometer), de abductie is licht verbeterd (nog vijftien graden beperkt), ten opzichte van de vorige behandeling. De rechts rotatiebeperking van de regio C7/Th4 is nog aanwezig, segmentaal eindstandig beoordeeld op eindgevoel en uitslag. De inspiratiestand van de eerste rib is ook nog aanwezig. De behandeling is verder een herhaling van de vorige behandeling. De huiswerkoefeningen worden gecontroleerd en bijgestuurd. De pijn is afgenomen op de VAS schaal van 63 naar 45, de PSK is ook veranderd van,  a: 61 naar 52, b: 45 naar 40, en c: 51 naar 41.

Derde behandeling, twee weken later: er is sprake van een verdere verbetering op de VAS schaal van 46 naar 30 en op de PSK a: van 52 naar 31, b: van 40 naar 25, en c: van 41 naar 29.

Bij passief schouderonderzoek, gemeten met een goniometer en op manueel eindgevoel, zijn de eindstanden minder beperkt; anteflexie minder dan 10 graden beperkt,  abductie nog 10 tot 15 graden verschil t.o.v. de linker zijde. De nog aanwezige rotatiebeperking cervico-thoracaal, passief segmentaal beoordeeld op eindgevoel en uitslag, wordt nogmaals manipulatief benaderd met een rechts –om rotatie manipulatie in ruglig. De huiswerkoefeningen worden herhaald. Vanwege de verbetering en te verwachten verdere verbetering in de tijd wordt de volgende afspraak 3 weken later gemaakt.

Vierde behandeling, drie weken later: verdere verbetering, VAS verbeterd van 30 naar 10, de PSK a: van 31 naar 15, b: van 25 naar 11, en c: van 29 naar 20. Er is geen sprake meer van eindstandige beperking. Er wordt eindstandig belast gemobiliseerd, er wordt  excentrisch geoefend, het huiswerk wordt nagekeken. Bij het testen van de LSST zijn de waarden onder de 2cm dus niet meer significant verschillend.

Vanwege de progressieve verbetering wordt de volgende afspraak verder in de tijd gemaakt over 4 weken.

Vijfde en laatste behandeling, vier weken later, patiënt praktisch klachtenvrij, voor VAS, PSK, en DASH in de rechter schouderregio, eindstanden worden als niet pijnlijk getest (VAS onder de 10), geen duidelijk meetbaar verschil in bewegingsuitslag in  graden meer aanwezig t.o.v. links. Geen meetbaar verschil in de LSST in stand. De vragenlijsten worden doorgenomen en ingevuld, PSK a: 8, b: 9, en c: 8, DASH 3/100, rapport naar verwijzer, dossier wordt afgerond, afspraak wordt gemaakt met patiënt dat hij bij recidief, moet bellen voor een afspraak. De behandeling wordt afgebroken bij minimale restklachten welke zeer waarschijnlijk vanzelf verder zullen afnemen. Een telefonische afspraak voor over 2 maanden wordt gemaakt om dan definitief het dossier af te sluiten. Dit is inmiddels gebeurt, op 10 augustus 2010, de patiënt deelde toen mee dat er geen hinder meer van de schouder aanwezig was.

Tabel 1

Psk-a Psk b Psk c DASH VAS pijn Goniometrie maximale anteflexie passief Goniometrie abductie passief LSST
Onderzoek

61

45

51

31

52

30

20

P1;20 p2;30 p3;40
Sessie2

52

40

41

46

15

15

Sessie3

31

25

29

30

10

15

Sessie4

10

11

20

10

10

10

 P1,P2,P3

15

Sessie 5

8

9

8

3

5

0

0

Sluiting

0

0

0

3

0

0

0

Psk-a: schouderactiviteiten boven de 90° abductie

Psk-b: liggen op de aangedane schouder

Psk-c: Belaste activiteiten van de aangedane schouder

Goniometrie beperking in graden ten opzichte van de andere zijde

Discussie

In de schoudergordel heeft een cervico-thoracale en of costo-vertebrale beperking, door zijn

biomechanische relatie, invloed op de bewegingsuitslag van de schoudergordel. Ook een niet volledig functioneel aanwezig bewegingstraject van het scapulo-thoracale glijvlak zorgt voor versnelde eindstanden in het gleno-humerale gewricht.

Door het versneld in een eindstand komen van het gleno-humerale gewricht zouden de irritaties gleno-humeraal ontstaan. Deze irritaties genereren nocisensiteit gleno-humeraal, neuro-reflectoir leidend tot bewegingsbeperking en krachtsafname.

In dit case report is aangetoond dat een gleno-humerale klacht, welke door de duur dat deze aanwezig is, zich reeds in een chronische fase bevindend, te beïnvloeden is door middel van manipulaties in de cervico-thoracale regio en aanpak van de scapulo-thoracale regio, de hierdoor verbeterde biomechanische relatie zou de verklaring zijn voor de klachtenafname in de gleno-humerale regio. 4,9,11-14,18,20,24,25,57

Er is hier slechts sprake van een single case onderzoek. Er dient veel meer onderzoek te worden gedaan naar de behandeling van gleno-humerale klachten waarbij wervelkolom, costo-vertebrale gewrichten en de scapulo-thoracale regio betrokken worden bij de behandeling. De patiënt in dit onderzoek vertoonde een normale therapietrouw en er was geen sprake van bekende de behandeling beïnvloedende factoren. Hoe het met deze patiënt zou zijn gegaan zonder mijn interventie valt moeilijk te zeggen maar hij bevond zich in de chronische fase met meer dan een half jaar klachten.

Tot nu toe blijkt dat gleno-humerale klachten, als zij langer dan een half jaar aanwezig zijn, matig tot slecht zijn te beïnvloeden door de huidige behandelmethoden. Mogelijk is behandeling van het hele regio met multifactorieële  behandeltechnieken een oplossing voor, een deel, van de personen met langdurige gleno-humerale klachten.

Aanbevelingen:

Het is zinvol om bij gleno-humerale klachten uitgebreid onderzoek te doen naar de biomechanische relaties in de regio en niet alleen naar het symptoomgebied.

In deze casus is te zien welk gebied wordt bekeken.

Een verdere aanbeveling is om onderzoek te gaan doen naar eenvoudige, goedkope en praktisch te gebruiken (hulp) middelen om schoudertesten en segmentaal onderzoek beter, (direct) het liefst digitaal, te kunnen objectiveren. De LSST heeft een lage sensitiviteit en specificiteit voor scapula diskinesie (28% en 26,7%) maar tot op heden is er geen betere test.

Ook het effect van manipulaties dient duidelijker aangetoond te kunnen worden.

Consequentie van de gevonden gegevens:

Als er functiestoornissen in de schoudergordel worden gevonden dan is het zinvol om deze door manuele therapie in engere zin, en in ruime zin bij de behandeling  te betrekken. Dit om een afname en of beïnvloeding op het klachtenpatroon te hebben en een verminderde kans op recidief en/of chroniciteit te bewerkstelligen. Door meer dan één test en of meting te gebruiken bij aanvang, tussentijds, en eind van de behandeling is het resultaat inzichtelijk te maken.

Nader onderzoek zal zeker nodig zijn, dit case report toont aan dat manipulaties in de cervico-thoracale regio en bijbehorende ribben, en betrekken van de functie van de scapulo-thoracale regio een gunstig effect heeft op de afname van klachten ter hoogte van het gleno-humerale gewricht. Dit is duidelijk geworden op de uitkomstmaten van alle gebruikte  meetinstrumenten. Dit met name als er, zoals in dit case report, in de cervico-thoracale regio en bijbehorende ribben, voor manipulaties en oefeningen in aanmerking komende bevindingen aanwezig zijn. Een onderzoek met meerdere onderzoekers en meerdere personen met langer dan 6 maanden gleno-humerale sub-acromiale klachten zou eigenlijk moeten plaatsvinden om het resultaat van dit Case-Report te ondersteunen/bevestigen.

 

Literatuurlijst

 

1 : Winters JC, Van der Windt DAWM, Spinnewijn WEM, De Jong AC, Van der Heijden GJMG, Buis PAJ, et al. NHG-Standaard Schouderklachten. 2008 555-567 www.nhg.org.

http://www.henw.org/archief/volledig/id1161-nhg-standaard-schouderklachten.html

 

2: AAOS American Academy of Orthopedic Surgeons 2008. http://www.aaos.org.

Accessed December 10.

 

3: Hoving JL, Buchbinder R, Green S, Forbes A, Bellamy N, Brand C, Buchanan R, Hall S, Patrick M, Ryan P, Stockman A. How reliably do rheumatologists measure shoulder movement? Ann Rheum Dis. 2002 Jul;61(7):612-6.

 

4: http://www.schoudernetwerk.nl/pdffiles/behandelrichtlijnlangEDIS.pdf

Hekman K., Early Diagnosis and Intervention of the Shoulder (EDIS) VU medisch centrum 2009

 

5: Cools A., Walravens M. – Oefentherapie bij schouderaandoeningen, Standaard Uitgeverij, 2de druk, 2de oplage 2009

 

6: Cools A., De functie van de scapula in schouderrevalidatie. Ned. Tijdschrift voor Fysiotherapie 2008; 118 (6)154-158 (trainen stabiliteit functioneel)

 

7: Koel G. – Klinische tests bij schouderaandoeningen: zin, onzin en timing. Ned. Tijdschrift voor Fysiotherapie 2008;118(6)159-67

8: Crosbie J, Kilbreath SL, Hollmann L, York S. Scapulohumeral rhythm and associated spinal motion. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2008 Feb;23(2):184-92.

Epub 2007 Nov 5.


9: Theodoridis D, Ruston S. The effect of shoulder movements on thoracic spine 3D motion. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2002 Jun;17(5):418-21.   10: Egmond D. Schuitemaker R. Extremiteiten, manuele therapie in enge en ruime zin Bohn Stafleu van Loghum, Houten (10de druk, 2009) BSL Houten, augustus 2009, volledig herziene en uitgebreide 10de druk blz. 353-473 11: Bergman GJ, Winter JC, van Tulder MW, Meyboom-de Jong B, Postema K, van der Heijden GJ. Manipulative therapy in addition to usual medical care accelerates recovery of shoulder complaints at higher costs: economic outcomes of a randomized trial. BMC Musculoskelet Disord. 2010 Sep 6;11:200.   12 : Bergman GJ, Winters JC, Groenier KH, Pool JJ, Meyboom-de Jong B, Postema K, van der Heijden GJ. Manipulative therapy in addition to usual medical care for patients with shoulder dysfunction and pain: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2004 Sep 21;141(6):432-9.   13: Bergman GJ, Winters JC, Groenier KH, Meyboom-de Jong B, Postema K, van der Heijden GJ. Manipulative therapy in addition to usual care for patients with shoulder complaints: results of physical examination outcomes in a randomized controlled trial. J Manipulative Physiol Ther. 2010 Feb;33(2):96-101.   14 ;Camarinos J, Marinko L. Effectiveness of manual physical therapy for painful shoulder conditions: a systematic review. J Man Manip Ther. 2009;17(4):206-15.   15: Schellingerhout JM, Thomas S, Verhagen AP. [Aspecific shoulder complaints: literature review to assess the efficacy of current interventions]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 Dec 29;151(52):2892-7. Review. Dutch.   16: Walser RF, Meserve BB, Boucher TR. The effectiveness of thoracic spine manipulation for the management of musculoskeletal conditions: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Man Manip Ther. 2009;17(4):237-46.   17: Mintken PE, Cleland JA, Carpenter KJ, Bieniek ML, Keirns M, Whitman JM. Some factors predict successful short-term outcomes in individuals with shoulder pain receiving cervicothoracic manipulation: a single-arm trial. Phys Ther. 2010 Jan;90(1):26-42. Epub 2009 Dec 3. Review. PubMed PMID: 19959652.   18: Cleland JA, Glynn P, Whitman JM, Eberhart SL, MacDonald C, Childs JD. Short-term effects of thrust versus nonthrust mobilization/manipulation directed at the thoracic spine in patients with neck pain: a randomized clinical trial. Phys Ther. 2007 Apr;87(4):431-40. Epub 2007 Mar 6.   19 : Teys P. Bisset L., Vicenzino B.,The University of Queensland, Australia A preliminary study of the effects of a shoulder mobilisation with movement doi:10.1016/j.jsams.2006.12.054   20: Klopcar N, Lenarcic J. Bilateral and unilateral shoulder girdle kinematics during humeral elevation. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2006;21 Suppl 1:S20-6. Epub 2005 Nov 7.   21: http://www.schoudernetwerk.nl/   22: Feleus A, Bierma-Zeinstra SM, Miedema HS, Verhagen AP, Nauta AP, Burdorf A, Verhaar JA, Koes BW. Prognostic indicators for non-recovery of non-traumatic complaints at arm, neck and shoulder in general practice–6 months follow-up. Rheumatology (Oxford). 2007 Jan;46(1):169-76. Epub 2006 Jun 24. Omgevingsfactoren hebben invloed op herstel evenals een specifieke diagnose.


23: Buck R, Barnes MC, Cohen D, Aylward M. Common health problems, yellow flags and functioning in a community setting. J Occup Rehabil. 2010 Jun;20(2):235-46.

 

24: Greene G. ‘Red Flags’: essential factors in recognizing serious spinal pathology. Man Ther. 2001 Nov;6(4):253-5.

 

25: Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC(3)-study. Pain. 2003 Mar;102(1-2):167-78.

 

26: Escorpizo R, Stucki G, Cieza A, Davis K, Stumbo T, Riddle DL. Creating an interface between the International Classification of Functioning, Disability and Health and physical therapist practice. Phys Ther. 2010 Jul;90(7):1053-63. Epub

2010 May 6.

27: Rauch A, Cieza A, Stucki G. How to apply the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) for rehabilitation management in clinical practice. Eur J Phys Rehabil Med. 2008 Sep;44(3):329-42. Review.

 

28: Kibler WB, McMullen J. Scapular dyskinesis and its relation to shoulder pain. J Am Acad Orthop Surg. 2003 Mar-Apr;11(2):142-51. Review. PubMed PMID: 12670140.

 

29: Ludewig PM, Braman JP. Shoulder impingement: biomechanical considerations in rehabilitation. Man Ther. 2011 Feb;16(1):33-9. PubMed PMID: 20888284; PubMed Central PMCID: PMC3010321.

 

30: Ellenbecker TS, Cools A. Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and

rotator cuff injuries: an evidence-based review. Br J Sports Med. 2010

Apr;44(5):319-27. PubMed PMID: 20371557.

 

31: Riddle DL, Rothstein JM, Lamb RL. Goniometric reliability in a clinical

setting. Shoulder measurements. Phys Ther. 1987 May;67(5):668-73. PubMed PMID:

3575423. Passief onderzoek met goniometer

 

32: Malanga G., Nadler S. – Musculoskeletal Physical examination. Elsevier Mosby, 2006. Methodologische waarden van testen

 

33: Collins, L.C., Moore, A., McQuary, H.J., The visual analogue pain intensity scale:

what is moderate pain in millimeters, Pain, 1997, (1-2), 95-97

 

34: Wewers, M.E., Lowe, N.K., A critical review of Visual Analogue Scales in the

measurement of clinical phenomena, Research in Nursing & Health, 1990, 13, 227 –

236

 

35: McCormack, H.M., Horne de, D.J.L., Sheather, S., Clinical applications of visual

analogue scales: a critical review, Psych Med, 1998, 18, 1007 – 1019

 

36: Waterfield, J., Sim, J., Clinical assessment of pain by the visual analogue scale, Brit J

of Th and Rehab, 1996, 3 (2), 94 – 97

 

37: Köke AJA. Rubriek ‘Meten in de praktijk’ Patiënt Specifieke Klacht. Ned Tijdschr

Fysiother 2007;117(4)154. PSK

 

38: Mullaney MJ, McHugh MP, Johnson CP, Tyler TF. Reliability of shoulder range of

motion comparing a goniometer to a digital level. Physiother Theory Pract. 2010

Jul;26(5):327-33.

 

39: Terwee CB, de Winter AF, Scholten RJ, Jans MP, Devillé W, van Schaardenburg D,

Bouter LM. Interobserver reproducibility of the visual estimation of range of

motion of the shoulder. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Jul;86(7):1356-61.

 http://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(05)00197-8/fulltext

40: Veehof MM, Sleegers EJ, van Veldhoven NH, Schuurman AH, van Meeteren NL.

Psychometric qualities of the Dutch language version of the Disabilities of the

Arm, Shoulder, and Hand questionnaire (DASH-DLV). J Hand Ther. 2002

Oct-Dec;15(4):347-54.

 

41: Paul A, Lewis M, Shadforth MF, Croft PR, Van Der Windt DA, Hay EM. A

comparison of four shoulder-specific questionnaires in primary care. Ann Rheum

Dis. 2004 Oct;63(10):1293-9.

 

42: Bot SD, Terwee CB, van der Windt DA, Bouter LM, Dekker J, de Vet HC.

Clinimetric evaluation of shoulder disability questionnaires: a systematic review

of the literature. Ann Rheum Dis. 2004 Apr;63(4):335-41. Review.

Dash de beste ICC>0.70 constuct validiteit >0.74

 

43: Childs JD, Piva SR, Fritz JM. Responsiveness of the numeric pain rating scale

in patients with low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Jun 1;30(11):1331-4.

 

44: Farrar JT, Young JP Jr, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM. Clinical importance

of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain

rating scale. Pain. 2001 Nov;94(2):149-58. Alleen abstract

 

45: Ryf C, Weymann A. Range of Motion – AO Neutral-0-Method; measurement and

documentation. Stutgart: Thieme, 1999. Meten met goniometer.

 

46: Farrar JT, Pritchett YL, Robinson M, Prakash A, Chappell A. The clinical

importance of changes in the 0 to 10 numeric rating scale for worst, least, and

average pain intensity: analyses of data from clinical trials of duloxetine in

pain disorders. J Pain. 2010 Feb;11(2):109-18. Epub 2009 Aug 8.

 

47: Simpson R, Gemmell H. Accuracy of spinal orthopaedic tests: a systematic

review. Chiropr Osteopat. 2006 Oct 31;14:26.

 

48: Simpson R, Gemmell H. Accuracy of spinal orthopaedic tests: a systematic

review. Chiropr Osteopat. 2006 Oct 31;14:26.

 

49: Potter L, McCarthy C, Oldham J. Intraexaminer reliability of identifying a

dysfunctional segment in the thoracic and lumbar spine. J Manipulative Physiol

Ther. 2006 Mar-Apr;29(3):203-7.

 

50: Reinold MM, Escamilla RF, Wilk KE. Current concepts in the scientific and

clinical rationale behind exercises for glenohumeral and scapulothoracic

musculature. J Orthop Sports Phys Ther. 2009 Feb;39(2):105-17. Review. PubMed

PMID: 19194023.  EMG van schoudergordelspieren hoe train je ze het beste

 

 

51:   Glynn P.E.,  Cleland J.A., Evidence-Based Approach to the Physical Therapy Diagnosis and Management of Neck and Upper Extremity Pain using Cervical and

Thoracic Spine Thrust Manipulation: A Case Report  The Journal of Manual & Manipulative Therapy Vol. 14 No. 3 (2006), E30 – E45

 

52: Pribicevic M., H Pollard H., A randomised controlled clinical trial of manual therapy treatment for shoulder pain, Journal of Science and Medicine in Sport : 2006 Vol. 9, num. 1 SUPPL , pp. 23 Controle groep; Manipulatie en trainingsgroep,voorstel combinatie MT+ trainen.

 

 

53: Boocock MG, McNair PJ, Larmer PJ, Armstrong B, Collier J, Simmonds M, Garrett

N. Interventions for the prevention and management of neck/upper extremity

musculoskeletal conditions: a systematic review. Occup Environ Med. 2007

May;64(5):291-303. Epub 2006 Sep 14. Review. Alleen een abstract te vinden.

 

54: Ho CY, Sole G, Munn J. The effectiveness of manual therapy in the management

of musculoskeletal disorders of the shoulder: a systematic review. Man Ther. 2009

Oct;14(5):463-74. Epub 2009 May 21. Review. Alleen een abstract

 

55: Jonsson P, Wahlström P, Ohberg L, Alfredson H. Eccentric training in chronic

painful impingement syndrome of the shoulder: results of a pilot study. Knee Surg

Sports Traumatol Arthrosc. 2006 Jan;14(1):76-81. Epub 2005 May 5.

 

56: Lun Reilingh M. Kuijpers T. Windt D., Het beloop en de prognose van schouderklachten: verschillen tussen acute en chronische klachten. Huisarts en wetenschap: 2008 vol 51, num 11 pp. 524-549.

 

57: Boyles RE, Ritland BM, Miracle BM, Barclay DM, Faul MS, Moore JH, Koppenhaver

SL, Wainner RS. The short-term effects of thoracic spine thrust manipulation on

patients with shoulder impingement syndrome. Man Ther. 2009 Aug;14(4):375-80.

Epub 2008 Aug 15.

 

58: Kay TM, Gross A, Goldsmith C, Santaguida PL, Hoving J, Bronfort G; Cervical

Overview Group. Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst

Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004250. Review.

 

59: http://www.rivm.nl/who-fic/icf.htm

 

60: Shadmehr A, Bagheri H, Ansari NN, Sarafraz H. The reliability measurements of

lateral scapular slide test at three different degrees of shoulder joint

abduction. Br J Sports Med. 2010 Mar;44(4):289-93. Epub 2008 Sep 23.

 

61: Mullaney MJ, McHugh MP, Johnson CP, Tyler TF. Reliability of shoulder range of

motion comparing a goniometer to a digital level. Physiother Theory Pract. 2010

Jul;26(5):327-33.

Appendix :

Cervico-thoracale wervelkolom manipulatie:Patiënt zit, de behandelaar staat achter de patiënt en vraagt aan deze om helemaal naar de rand van de tafel te gaan zitten, zo dicht mogelijk bij de behandelaar. De behandelaar plaats zijn linker of rechter pectorale regio, of zijn sternum, op de te manipuleren regio van de wervelkolom, fixatie door borstregio of pectorale regio het accent kan worden benadrukt door een pilotje, zandzak of handdoek op het onderliggende niveau te plaatsen. De behandelaar pakt met de armen om de patiënt heen de ellebogen van de patiënt, met licht gebogen knieën. De behandelaar vraagt dan aan de patiënt om diep in de ademen. Als de patiënt dan op verzoek ontspannen uitademt  geeft de therapeut een tractie manipulatie vanuit de knieën in craniodorsale, je laat de patiënt uitzakken en door het pilotje fixeer je de thoracale wervelkolom en je geeft een impuls naar cranio dorsaal via de ellebogen en schouders van de patiënt.

Cervico-thoracale regio manipulatie “Nelson”:24

De patiënt zit in dezelfde positie als bij de mid-thoracale manipulatie, de vingers van de patiënt zijn in elkaar gevouwen ter hoogte van de laag cervicale wervelkolom. De behandelaar staat achter de patiënt met de schouders op dezelfde hoogte. De behandelaar doet dan zijn armen door de armen van de patiënt zodat zijn handen bovenop en net onder de handen van de patiënt komen te liggen, op de CTO regio, terwijl zijn vingers ook in elkaar gevouwen zijn. De patiënt plaatst zijn vingers zo laag mogelijk op de CTO-regio en zijn armen ontspannen . De schouders van de patiënt worden niet gehyperextendeerd, de onderarmen van de behandelaar comprimeren het anteriore gedeelte van de schouder van de patiënt. De patiënt gaat iets achteroverhangen  zodat de CTO-regio loodrecht t.o.v. de grond komt. Als de patiënt ontspannen uitademt  strekt de behandelaar zijn benen terwijl hij lumbaal extendeert, dit dusdanig dat er een snelle korte impuls in de CTO-regio plaatsvindt naar craniaal.

Rib manipulatie:

De patiënt ligt op zijn rug met de armen gekruist voor de borst  dicht tegen de rand van de bank aan de zijde waar de behandelaar staat, de homonieme hand van de behandelaar roteert de patiënt naar zich toe en de heteronieme duimmuis wordt op de angulus costae van de te manipuleren rib geplaatst met een geadduceerde duim. Tijdens een ontspannen uitademing geeft de behandelaar via zijn homonieme onderarm en hand druk op de heteronieme tegenoverliggende ribregio. De richting van de manipulatie is in dorsolaterale homonieme richting t.o.v. de patiënt

Gapping manipulatie thoracaal:

Ruglig; de cervico-thoracale wervelkolom wordt tot het te manipuleren niveau opgerold en daar op de snuitgreep gefixeerd op de caudale wervel van het te manipuleren segment.

De impuls is naar dorsaal.

Rotatie manipulatie:

Ruglig  posities als extentie manipulatie maar nu wordt het interphalangeale gedeelte van de middelvinger op het craniale gedeelte van het te manipuleren segment gelegd en de duimmuis op het onderliggende segment. Met de Re. hand manipuleer je op de manier de bovenliggende wervel met een rotatie Li.-om, vanaf de andere zijde van de patiënt met de andere hand dus rechts-om.

—————————————————————————————————————–

 

Masterthesis

How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?

Masterthesis
Physiotherapy Science
Program in Clinical Health Sciences
Utrecht University
Name student: J.P. (Joost) Nagelmaeker
Student number: 3902471
Date: 3 July 2015
Internship supervisor(s): Drs. K.M. Hekman, Prof. dr. C. Veenhof
Internship institute: Department of Rehabilitation, Nursing Science and Sport, Brain Center Rudolf Magnus, University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands
Lecturer/supervisor Utrecht University: Dr. J. van der Net
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?

“ONDERGETEKENDE
Joost Peter Nagelmaeker,
bevestigt hierbij dat de onderhavige verhandeling mag worden geraadpleegd en vrij mag worden gefotokopieerd. Bij het citeren moet steeds de titel en de auteur van de verhandeling worden vermeld.”
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?
Examiner
Dr. M.F. Pisters
Assessors:
Prof. dr. C. Veenhof
Dr. M.F. Pisters
Masterthesis, Physiotherapy Sciences, Program in Clinical Health Sciences, Utrecht University, Utrecht, 2015
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?

SAMENVATTING

Doelstelling: Schouderklachten zijn veel voorkomende klachten van het bewegingsapparaat in de eerstelijns gezondheidszorg. 44-80% van alle schouderklachten komen voort uit aangedane structuren in de subacromiale ruimte en zijn gegroepeerd onder de noemer Subacromiaal Pijn Syndroom (SAPS). Richtlijnen bevelen aan SAPS aanvankelijk conservatief te behandelen. Echter, het succes van de fysiotherapeutische behandelingen varieert tussen de 20 en 79%. Het SchouderNetwerk Amsterdam (SNA) probeert optimale fysiotherapeutische zorg bij patiënten met schouderklachten te bieden. SNA fysiotherapeuten gebruiken het Egmond-Schuitemaker protocol. Binnen dit protocol wordt op basis van een selectie van een patiëntenprofiel en diagnosegroep, optimale fysiotherapeutische zorg geleverd. Op dit moment is er geen informatie beschikbaar over de toegevoegde waarde van SchouderNetwerken (SN). Deze studie identificeert (i) in welk opzicht de patiëntenpopulatie en inhoud van de SNA fysiotherapeuten verschilt van reguliere zorg en (ii) in welke mate de SNA fysiotherapeuten patiënten behandelen volgens het ES-protocol. Methode: Een retrospectieve analyse van medische dossiers gegevens in beide groepen werd uitgevoerd. Resultaten: Het percentage patiënten met schouderklachten was bijna twee keer zo hoog bij SNA fysiotherapeuten in vergelijking met reguliere fysiotherapeuten. Het aantal behandelingen was lager en de duur van de behandelepisodes was korter bij SNA fysiotherapeuten. Ook de uitgevoerde verrichtingen in de behandelingen verschilde in de SNA en referentiegroep. Het naleven van het ES-protocol varieerde zowel per indicator als per SNA fysiotherapeut. Conclusie: Aanzienlijke verschillen in de patiëntenpopulatie en de inhoud van de zorg werden gevonden tussen SNA fysiotherapeuten en reguliere therapeuten. SNA fysiotherapeuten hadden een middelmatige naleving van de ES-protocol. Klinische relevantie: Het zorgproces van de SchouderNetwerk Amsterdam lijkt efficiënter dan de reguliere zorg. Om dit te bevestigen moet nader onderzoek worden gedaan naar de resultaten van de zorg gegeven door fysiotherapeuten die lid zijn van een SchouderNetwerk. Vervolgens wordt het mogelijk de (kosten)effectiviteit van SchouderNetwerken te bestuderen.
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?

ABSTRACT
Aim: Shoulder complaints are frequent complaints of the musculoskeletal system in primary care. 44-80% of all shoulder complaints derive from structural defects in the subacromial space and are grouped under the header of the Subacromial Pain Syndrome (SAPS). Guidelines recommend to treat SAPS initially conservatively. However, the success rate of the physiotherapy treatments varies between 20 and 79%. The ShoulderNetwork (SNA) Amsterdam tries to provide optimal physiotherapy care in patients with shoulder complaints. SNA physiotherapists use the Egmond-Schuitemaker Protocol, in which the selection of a patient profile and a diagnostic group could provide optimal physiotherapy care for SAPS patients. At this moment, no information is available on the added value of ShoulderNetworks (SNs). This study indentifies (i) in what respect the patient population and care of the SNA physiotherapists differ from regular physiotherapists and (ii) to what extent the SNA physiotherapists treat patients according to the ES-Protocol. Method: An retrospective analysis of medical record data comparing both groups was conducted. Results: The percentage of patients with shoulder complaints was almost twice as high for SNA physiotherapists compared to regular physiotherapists. The number of treatment sessions was lower and duration of episode of care was shorter in SNA physiotherapists. The interventions used in the treatment sessions differs between SNA and reference group. Adherence to the ES-protocol varied per indicator as well as per SNA physiotherapist.
Conclusion: Significant differences in patient population and content care were found between SNA physiotherapists and regular therapists. SNA physiotherapists have moderate adherence to the ES-protocol.
Clinical Relevance: The care process of the ShoulderNetwork Amsterdam seems to be more efficient than regular care. To confirm this, further research must be done into the outcomes of care given by physiotherapists who are a member of a Shouldernetworks. Subsequently the possible (cost)effectiveness of ShoulderNetworks can be studied.
Keywords: Expert Networks, ShoulderNetworks, SN, ShoulderNetwork Amsterdam, SNA, Subacromial Pain Syndrome, SAPS, patient population, content of care.
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?

INTRODUCTION
Shoulder complaints are one of the most frequent musculoskeletal health problems reported in primary care. Between 7% and 34% of adults have occasional shoulder complaints (1). The incidence of shoulder disorders in the Netherlands is estimated at 19 per 1000 person-years (2). Half the number of patients still have shoulder complaints after 6 months, and after 12 months one third of the original patients still prove to have some form of pain and/or limitation (1). It is estimated that about 44-80% of all shoulder complaints derive from irritation of structural defects in the subacromial space (4, 5). Impingement and/or inflammation of these structures causes a decreased range of motion as well as pain (3). Complaints that derive from irritation of structures in the area under the acromion are grouped under the header of the Subacromial Pain Syndrome (SAPS) (4). In the recent literature, SAPS is defined as “all non-traumatic, usually unilateral, shoulder problems that cause pain, localized around the acromion, often worsening during or subsequent to lifting of the arm” (5). In line with existing guidelines it is recommended to initially treat SAPS conservatively (4, 7-8). As part of this conservative treatment various interventions can be used, including manual interventions and exercise therapy. The success rate of physiotherapeutic interventions varies between 20% and 79% (9, 10). Knowledge concerning the results of the specific physiotherapeutic interventions used in the treatment of patients with SAPS is not adequately available (3). The above indicates that the demand of care regarding SAPS patients is complex and therefore specific and individualized treatment by experienced physiotherapists is needed. Which might suggest that the demand of care concerning SAPS patients, resembles the demand of care of, for example, Parkinson and Claudicatio Intermittens patients. At first and due to their specialized nature, the specific demands of these patients (e.g. practicing transfers with Parkinson patients) were not always properly addressed by general physiotherapists (11-12). To address these specific demands, ParkinsonNet and ClaudicatioNet were established in 2004 and 2011 respectively (11-12). As a result of these networks, the specific demands of Parkinson and Claudicatio Intermittens patients were
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?
answered by corresponding treatments. Research shows that specialized healthcare professionals, treating larger numbers of patients with similar complaints on a yearly basis, have better results (e.g. in terms of fall risk reduction and improved mobility) than less specialized healthcare professionals (13-14). For instance, the transmural network Parkinsonnet leads to a 55% reduction in hip fractures and €381 cost reduction per patient per year (10). Because of this added value of specialized networks, several ShoulderNetworks (SNs) were founded in the Netherlands. Since 2010, the ShoulderNetwork Amsterdam (SNA) is one of these networks. The SNA consists of 55 physiotherapists who are trained 4 times a year in diagnostics and treatment of patients with shoulder complaints. In order to provide optimal physiotherapy care, SNA physiotherapists use the Egmond-Schuitemaker protocol for non-specific and mild-specific shoulder pain (hereinafter referred to as ES-Protocol) (11). This protocol is based on expert opinions and is as much as possible supported by scientific evidence. The ES-Protocol uses innovative differential diagnostics (11) and improved diagnostic coding. By using this diagnostic coding patients with both a-specific and mild-specific shoulder pain are classified in three patient profiles. According to the guideline profiles in the Royal Dutch Society for Physiotherapy (KNGF) guideline for low back pain (12), these patient profiles are: (i) normal course, (ii) abnormal course and (iii) abnormal course with yellow flags. Furthermore, patients are classified in three diagnostic groups. According to the Dutch College of General Practitioners guideline for shoulder complaints (13), these groups are: (i) with restriction of movement, (ii) without restriction of movement but with painful abduction, (iii) without restriction of movement and without painful abduction. Based on this classification, recommendations for treatment are given in the ES-protocol. For example, in patients classified in patient profile iii (abnormal course with yellow flags), the use of questionnaires with a focus on psychosocial aspects are recommended.
At this moment, no information is available on the added value of SNs. Before determining the (cost)effectiveness of SNs, it needs to be described to which extent a SN (more specifically the SNA network) differs from care by regular physiotherapists. Therefore, the objective of this study is (i) to identify in what respect the patient population and care of the
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?
SNA physiotherapists differ from regular physiotherapists and (ii) to what extent the SNA physiotherapists treat patients according to the ES-Protocol.

METHODS
Study design
The first part of this study is a retrospective analysis of medical record data comparing patient characteristics and content of care by SNA physiotherapists with patient characteristics and content of care by reference physiotherapists. The second part of this study is a retrospective analysis of medical record data into the compliance of SNA physiotherapists with the ES-Protocol.
Study population
This study focuses on physiotherapists in the Netherlands. The research study population consists of a group of 54 SNA physiotherapists. A variety of electronic medical record systems used by SNA physiotherapists were used to extract data (i.e. electronic medical records). The medical records include patient characteristics, health problem, content of treatment, evaluation of episode of care and health care use. An episode of care in this study is defined as the period from the first treatment contact for a particular complaint until the last treatment contact for this complaint. Patient records from episodes of care started in 2012, 2013 or 2014 were used.
The reference group (hereinafter referred to as reference physiotherapists) is a group of regular physiotherapists participating in a registration network of physiotherapy practices called NIVEL Primary Care Database. NIVEL, the Netherlands Institute for Health Services Research, uses the NIVEL Primary Care Database (hereinafter referred to as NIVEL Database) to collect data regarding patient characteristics, access method, the health problem and treatment since 2001. Data were extracted from this database by a researcher (DB) of the NIVEL. Data from 2012 and 2013 were used. These data were the most recent available. Overall, 154 therapists have been registered in the NIVEL in 2012 and 2013.
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?
NIVEL checks the representativeness of the physiotherapists that participate in the NIVEL Database annually. In 2012 and 2013, the therapeutic characteristics were in general representative for the therapists of nationwide physiotherapy practices (15-16).
Data collection SNA physiotherapists
Data from SNA physiotherapists is collected in three stages, which will be described below. In broad terms these stages were: (i) a briefing, (ii) data extraction by the SNA physiotherapists and (iii) submitting the extracted data to researchers.
The briefing of SNA physiotherapists was done during a members’ meeting. Information was provided on the research, the type of anonymous data needed and the method of data extraction. All SNA physiotherapists received an information letter, a registration form, a participants form, instruction manuals and delivering instructions (Appendix A-J) for the extraction of data out of their electronic patient record systems. In order to obtain data comparable to the NIVEL data, this registration form was an exact copy of the registration form used by the NIVEL Database.

The extraction of data out of electronic patient record systems differed per objective. Concerning the description of the patient population (hereinafter objective 1a), patient records of all episodes of care were extracted. Concerning content of care, (hereafter objective 1b), as well as compliance with the ES-protocol, (hereinafter objective 2), a systematic selection of patient records of episodes of care was extracted. In Figure 1, a schematic summary of the extracted data per objective is given.
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?
Figure 1. Flow diagram of episode of care selection
Concerning objective 1a (patient population), physiotherapists were requested to methodically formulate a list of all episodes of care given in 2012 and 2013 in order to calculate the average percentage of episodes of care for patients with shoulder complaints per physiotherapist. To select patients with shoulder complaints, Diagnosis Coding System Allied Healthcare (DCSAH) codes were used (Appendix K). DCSAH codes starting with ‘004’ were used to select patients with shoulder complaints.
Concerning objective 1b (content of care) and 2 (compliance with the ES-protocol), records of episodes of care of patients with DCSAH codes 004020 (epicondylitis/ tendinitis/ tendovaginitis), 004021 (bursitis (non-traumatic)/ capsulitis) and 004026 (muscle, tendon and fascia disorders) were extracted. SNA physiotherapists were subsequently requested to methodically extract the first 10 episodes of care meeting the selection criteria (DCSAH codes 004020, 004021 and 004026) of 2014. Only the first 5 episodes of care extracted were used for objective 2. These codes were chosen because of the following reasons. Firstly, an online survey filled out by 49 out of 54 SNA physiotherapists showed that these three codes are predominantly used to encode episodes of care of patients with Subacromial Pain Syndrome for invoices to health insurance companies. Secondly, in an earlier study by Kooijman et al. (3) of patients with SAPS, the International Classification of Primary Care (ICPC) (16) code L92 (shoulder syndrome/ periarthritis humeroscapularis) was used to identify the population of
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?
SAPS patients in the NIVEL Database. After further exploration of the NIVEL Database, the DCSAH codes 004020, 004021 and 004026 appeared to be the physiotherapeutic equivalents of the L92 code.
Subsequently, physiotherapists were asked to fill out a registration form per extracted episode of care. Of every episode of care the duration of the treatment episode was registered in weeks and amount of treatment sessions. Also registered were the age and gender of the patient, the access mode, the type of referrer, appearance on a chronic list, relapses, prior physiotherapy/ exercise therapy, duration of the complaint before start of the treatment, onset of the complaint, result of the treatment and the reason for the termination of the care. At the end of the treatment a maximum of three interventions were registered by the therapist. These are interventions that have been employed for a minimum of 50% of the therapy sessions. Finally SNA physiotherapists were requested to extract the complete eligible medical records.
Data collection reference physiotherapists
As previously mentioned, data was extracted from the NIVEL Database, summarized and delivered by a researcher (DB) of the NIVEL. Concerning objective 1a (patient population), the average percentage of episodes of care for patients with shoulder complaints per physiotherapist was calculated on the basis of the total amount of episodes of care given in 2012 and 2013. To identify episodes of care given to patients with shoulder complaints DCSAH codes starting with ‘004’ were used. To obtain the data concerning objective 1b (content or care), episodes of care of patients with DCSAH codes 004020, 004021 and 004026 were extracted, summarized and conveyed to the researchers.
Quality indicators ES-protocol
To measure the compliance of SNA physiotherapists with the ES-protocol (objective 2), quality indicators (Appendix L) were developed. Together with co-developer of the ES-procotol R. Schuitemaker, the identification of indicators took place using a systematic method to develop indicators (17). All nine quality indicators are process indicators, representing the most important recommendations of the ES-protocol. Two parameters were calculated: (i) the percentage of physiotherapists that comply to a specific indicator and (ii)
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?
the percentage of compliance with the ES-protocol per SNA physiotherapist. Adherence was classified using an interval scale. This classification was in accordance with the classification of Rutten et al. (18). Rates from 0-33,3% were classified as low, those from 33,4 to 66,6% as moderate and 66,7% to 100% as high adherence.
The study protocol was approved by the local Medical Ethical Committee of the UMC Utrecht. Since this retrospective study only includes observational research of patient records, the study is not covered by the scope of the Medical Research Involving Human Subjects Act (WMO).

Data analysis
Data were analyzed using SPSS 23, Microsoft Excel 2007 and two websites (20-21) containing online calculators. Descriptive statistics were calculated for all variables. Chi-square tests and Fisher’s Exact Test were used to test the differences in dichotomous and categorical data between SNA physiotherapists and reference physiotherapists. Two-sample t-tests were used for continuous data. P-values lower than 0.05 were considered significant.
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?

RESULTS
In total, 48 SNA physiotherapists have participated in the study, providing a representative sample of the SNA physiotherapists with regard to age and gender. In total 154 physiotherapists were registered in the NIVEL Database in 2012 and 2013. The characteristics of both the SNA and reference physiotherapists are shown in table 1. No difference was found concerning age and gender in both groups.
Table 1
Characteristics of SNA therapists and reference therapists
SNA (N=48)
Reference (N=154)
Age in years
mean (± SD)
(N=48)
46,5(±11,6)
(N=81)
46,8 (±13,3)
Gender % male
(N=48)
58,3
(N=124)
63,7
Abbreviations: N, number of patients; SD, standard deviation.
Patient characteristics
Overall, 335 episodes of care performed by SNA physiotherapists and a total of 968 episodes of care performed by reference physiotherapists were selected in this study. The characteristics of patients of both groups are shown in table 2. A difference in age and gender, access mode and type of referrer and duration of the complaint before start of the episode of care was found between the groups. The percentage of complaints with a duration less than three months before start of episode of care was lower and the percentage of complaints with a duration longer than three months before start of episode of care was higher in SNA physiotherapists compared to reference physiotherapists. Onset of complaint, appearance on chronic list, relapse and prior physiotherapy/ exercise therapy did not differ between groups.
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?
Table 2
Characteristics of patients treated by SNA physiotherapists and reference physiotherapists
SNA (N=335)
Reference (N=968)
P-value
Age in years
Mean (± SD) †
(N=329)
50,9 (15,8)
(N=968)
54,2 (15,8)
0.001
Gender % male †
(N=335)
49,3
(N=968)
43
0.046
Access mode N (% referral) †
(N=335)
162 (48%)
(N =968)
590 (61%)
<0.001
Type of referrer N (%) ‡ †
General practitioner
Medical specialist – different*
Medical specialist – surgeon
Medical specialist – orthopedic surgeon
Medical specialist – neurologist
(N=159)
106 (66,7%)
6 (3.8%)
1 (0,6%)
45 (28,3%) 1 (0,6%)
(N=571)
497 (87%)
17 (3%)
2 (<1%)
40 (7%) 2 (<1%)
<0.001
Duration of the complaint before start of episode of care
N (%) †
< 1 month
1-3 months
3-6 months
> 6 months
(N=322)
71 (21,2%)
78 (23,3%)
72 (21,5%)
111 (33,1%)
(N=770)
246 (32%)
262 (34%)
116 (15%)
154 (20%)
<0.001
Abbreviations: N, number of patients; SD, standard deviation; †, significant difference between SNA physiotherapists and reference physiotherapists; ‡, Fisher exact, difference between SNA physiotherapists and reference physiotherapists; *, the original categories ‘medical specialist – different’ and ‘medical specialist – not specified’ are combined in the created category ‘ medical specialist – different’.
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?
Objective 1a: Patient population
Concerning objective 1a, the response rate of SNA physiotherapists was 80%. The average percentage of patients treated for shoulder complaints differed between SNA physiotherapists and reference physiotherapists. As shown in table 3, this percentage was almost twice as high for SNA physiotherapists.
Table 3
Shoulder complaints in SNA physiotherapists and reference physiotherapists
SNA (N=13.642) (n=28)
Reference (N=19.240) (n=154)
P-value
Shoulder complaints
N (%) †
2.499 (18,4)
1.789 (9,3)
<0.001
Abbreviations: N, number of patients; n, number of therapists; †, significant difference between SNA physiotherapist and reference physiotherapist
Objective 1b: Content of care
Concerning objective 1b, the response rate of SNA physiotherapists was 79%. The average duration of an episode of care differed between both groups. Average duration of an episode of care was 10.5 weeks in SNA physiotherapists and 17.3 weeks in reference physiotherapists. The average number of treatment sessions differed between groups, namely 7.7 in SNA physiotherapists versus 13.3 in the reference group. The interventions used in the treatment sessions differed between both groups. As shown in table 4, other manual interventions and information & advice were used more by SNA physiotherapists than by reference physiotherapists. On the other hand, manual mobilizations and massage were less often used by SNA physiotherapists compared to the reference group. Result of treatment and reason to terminate care did not differ between groups.
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?
Table 4
Content of care by SNA physiotherapists and reference physiotherapists
SNA (N=335)
Reference (N=968)
P-value
Treatment sessions
mean (± SD)* †
(N=321)
7,5 (5,5)
(N=929)
13,3 (21,5)
<0.001
Duration of episode of care mean (± SD) †
(N=319)
10,5 (8,8)
(N=929)
17,3 (37,3)
0.001
Interventions % used in ≥50% of the treatment sessions †
Manual mobilizations
Massage
Other manual interventions
Exercise therapy
Information & advice
Physiotherapy agent modalities
Other interventions
(I=1132)
17
5
12
33
27
1
5
(I=1189)
24
16
1
34
19
3
4
<0.001
Abbreviations: N, number of episodes of care; I, total number of interventions registered; SD, standard deviation; †, significant difference between SNA physiotherapists and reference therapists
Objective 2: Compliance to the ES-protocol
Concerning objective 2, the response rate of SNA physiotherapists was 80%. Concerning the compliance to each specific indicator of the ES-protocol, percentages of episodes of care are shown in table 5. The compliance varies from 14% to 91%. Noticeable are the indicators that were used by less than 33,3 percent of the SNA physiotherapists (low compliance); the two indicators concerning the classification of the health problem (indicator 1 and 2), the circumduction and or deviation movement (indicator 6) and eccentric exercises (indicator 7). In contrast, the remaining indicators were used by more than 66,6% of the psychical therapists (high compliance).
The overall compliance with the ES-protocol by SNA physiotherapists was moderate (55%). More specific, 10% of the physiotherapists had a low score on compliance (0-33,3%) to the ES-protocol, 73% of the physiotherapists had a moderate score on compliance (33,3-66,6%) and 17% had a high score on compliance (66,6-100%).
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?
Table 5
The percentage SNA physiotherapists that comply to a specific indicator.
N=162
INDICATOR
% YES
% NO
Examination
1. The 3 protocol profiles
14
86
2. The NHG diagnosis groups
14
86
3. The bucket metaphor
86
14
Treatment
4. Preconditional manual interventions with biomechanical and neuroreflectoir goal.
91
9
5. Exercises based on reduction tests
79
21
6. The circumduction and or deviation
movement
33
66
7. Eccentric exercises
25
75
Evaluation
8. The 24 hour rule
83
17
9. The use of clinimetrics
67
33
Abbreviations: N, number of episodes of care
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?
DISCUSSION
The objective of this study was to identify in what respect the patient population and care of the SNA physiotherapists differ from regular physiotherapists and to what extent the SNA physiotherapists treat patients according to the ES-Protocol. The results show significant differences in patient population and content of care between SNA physiotherapists and regular physiotherapists. More specifically, the percentage patients with shoulder complaints was higher, the average duration of an episode of care was shorter and the average number of episodes of care was lower in SNA physiotherapists. Used interventions during treatment also differed significantly between groups. Because SNA physiotherapists use the ES-protocol in the treatment of shoulder complaints, adherence of SNA physiotherapists to this protocol has been studied. Adherence to the ES-protocol varied by indicator and by therapist.

Patient population
In reference physiotherapists, 9.3% of all episodes of care were given to patients with shoulder complaints in 2012 and 2013. For comparison, in 2009/2010 and 2011 this percentage was 9.0% (21) and 9.8% (3) respectively. Since there were no percentages of shoulder complaints available for the years 2012 and 2013, these findings complement the already made analyses and results from the NIVEL Database. In SNA physiotherapists, 18.4% of all new episodes of care were given to patients with shoulder complaints by SNA in 2012 and 2013. These findings confirm the expectation that the percentage of shoulder complaints treated by SNA physiotherapists is higher than the percentage in regular physiotherapists. In accordance, Munneke et al. (10) found ParkinsonNet physiotherapists treated more than twice as many patients with Parkinson per physiotherapist than regular physiotherapists. Percentages of patients with intermittent claudication in physiotherapists member of ClaudicatioNet are not available.

Content of care
In the current study, the average number of treatment sessions per episode of care was significantly lower in SNA physiotherapist compared to reference physiotherapists, respectively 7.5 and 13.3 per calendar year. In an earlier study using the NIVEL Database, Kooijman et al. (3) found an average number of 15 treatment sessions per episode of care in
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?
2006 to 2010. The average duration of an episode of care was significantly lower in SNA physiotherapists compared to reference physiotherapists, respectively 10.5 and 17.3 weeks. In the study of Kooijman et al. (3) an average duration of 12 to 13 weeks for patients with shoulder syndromes was found. The differences in findings between Kooijmans’ study and the current study could be explained by the fact that selection of episode of care was based on the coding system used by general practitioners (16) instead of the DCSAH (Appendix K) used in this study. Concerning comparison with other expert networks the current study is (as far as can be found) the first study that compares the number of treatment sessions and average duration of episode of care of an expert network with those of regular practices. For this reason, comparable figures of ParkinsonNet and ClaudicatioNet are not available.
The findings of the current study show not only a shorter treatment duration in weeks, but also show fewer treatment sessions per episode of care in SNA physiotherapist compared to reference physiotherapists. From this it can be assumed that SNA physiotherapist have a faster treatment completion and need less treatment sessions. They need fewer sessions, but seem to have the same results as regular therapists: the extent to which treatment goals were met did not differ between the groups. This is not because SNA therapists treat patients with less severe health problems; it seems that SNA physiotherapists even treat patients with more severe health problems than regular therapists. Since there is no consensus concerning the most effective exercise strategy in the treatment of shoulder pain (22), it is important to look for possible explanations for the faster treatment completion and lower number of treatment sessions. The expertise of the SNA therapists seems to play a role; SNA physiotherapists treat more patients with shoulder complaints and treat them differently than regular therapists, namely according to the ES-protocol. The extent to which SNA therapists actually treat patients according to this protocol is discussed below.

Compliance to the ES-protocol
The results that 10% of the SNA physiotherapists were not, 73% were moderate and 17% were well able to work according to the ES-protocol, show that the ES-protocol is applied in daily practice. It is however difficult to compare these results with other studies on adherence because of a difference in study design, registration and indicators (23). From previous research it is known that there is substantial variation in guideline adherence among
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?
physiotherapist, a finding that is confirmed in this study (24). Based on the 55% overall adherence found in this study and using the interval scale of Rutten et al. (18) it can be concluded that SNA therapists have a moderate adherence to the ES-protocol. Given the fact that all data regarding the ES-protocol is collected out of medical records registered by physiotherapists, it could be that the adherence to the protocol in fact is higher than reported. The reason for this could be that physiotherapists do not administer every intervention, among others due to the current high administrative pressure. It may therefore be that physiotherapists have a higher accordance to the ES-protocol, but have simply not registered it.
Strengths and limitations of the study.
The present study has several strengths. First, for the selection of episodes of care in both groups the same three diagnosis codes from the DCSAH were used. Combined with the relatively large number of episodes of care, this creates a large and comparable group of patients treated by both groups physiotherapists. Furthermore, the information needed to answer the research question of objective 1a (patient population) and objective 2 (compliance with the ES-protocol) is obtained by a retrospective analysis of medical record data. This ensures that it is not possible to obtain socially desirable responses.
On the other hand, several limitations of the present study need to be taken into account. First, the data in this study is collected using diagnosis codes from the DCSAH. This means that detailed information is not available. An examples of this is the lack of information concerning co-morbidities. Second, the lack of consensus concerning the diagnostic criteria of shoulder problems complicates diagnosing them. An additional problem relating to the DCSAH coding system is that according to both the ES-protocol and to the latest scientific insights (22), physiotherapy treatment should be based on shoulder physical assessment findings and not structural pathology. The DCSAH however, uses diagnosis that are based on structural pathology. Therefore it is possible that patients without SAPS are included in both groups and that patients with SAPS are not included in the study. The fact that this applies to both groups, however, ensures that comparison between the two groups is possible. Finally, SNA physiotherapists were aware of the research purposes. This could lead to a bias of the found data relating to objective 1b (content of care) for which the SNA physiotherapists
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?
themselves had to fill in registration forms. This does not apply to objective 1a (patient population) and objective 2 (compliance to the ES-protocol).
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?

CONCLUSION
This study is a first step identifying the added value of Shouldernetworks and describes to which extent care provided by Shouldernetworks differs from care by regular physiotherapists. The findings of this study seem to imply that the care process of ShoulderNetworks is more efficient than regular care. To confirm this, further research must be done into the outcomes of care given by physiotherapists who are a member of a Shouldernetworks. Subsequently the possible (cost)effectiveness of ShoulderNetworks can be studied.
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?

REFERENCES
1. Reilingh ML, Kuijpers T, Tanja-Harfterkamp a. M, van der Windt D a. Course and prognosis of shoulder symptoms in general practice. Rheumatology. 2008;47(5):724–30.
2. Bot SDM, van der Waal JM, Terwee CB, van der Windt D a WM, Schellevis FG, Bouter LM, et al. Incidence and prevalence of complaints of the neck and upper extremity in general practice. Ann Rheum Dis. 2005;64(1):118–23.
3. Kooijman M, Swinkels I, van Dijk C, de Bakker D, Veenhof C. Patients with shoulder syndromes in general and physiotherapy practice: an observational study. BMC Musculoskelet Disord [Internet]. BMC Musculoskeletal Disorders; 2013;14(1):128. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3626613&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
4. Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Diagnostiek en behandeling van het subacromiaal pijnsyndroom. 2012;1–172.
5. Diercks R, Bron C, Dorrestijn O, Meskers C, Naber R, de Ruiter T, et al. Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome. Acta Orthop [Internet]. 2014;85(3):314–22. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4062801&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
6. Nijkrake MJ, Keus SHJ, Overeem S, Oostendorp R a B, Vlieland TPMV, Mulleners W, et al. The ParkinsonNet concept: development, implementation and initial experience. Mov Disord. 2010;25(7):823–9.
7. Lauret GJ, Gijsbers HJH, Hendriks EJM, Bartelink ML, de Bie R a., Teijink J a W. The ClaudicatioNet concept: Design of a national integrated care network providing active and healthy aging for patients with intermittent claudication. Vasc Health Risk Manag. 2012;8(1):495–503.
8. Rösler a., von Renteln-Kruse W, Mühlhan C, Frilling B. Vergleich der Behandlung dementer Patienten mit proximaler Femurfraktur auf einer Spezialstation für kognitive eingeschränkte Patienten versus konventioneller geriatrischer Behandlung. Z Gerontol Geriatr. 2012;45(5):400–3.
9. Sund R. Modeling the volume-effectiveness relationship in the case of hip fracture treatment in Finland. BMC Health Serv Res. 2010;10:238.
10. Munneke M, Nijkrake MJ, Keus SH, Kwakkel G, Berendse HW, Roos RA, et al. Efficacy of community-based physiotherapy networks for patients with Parkinson’s disease: a
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?
cluster-randomised trial. Lancet Neurol [Internet]. Elsevier Ltd; 2010;9(1):46–54. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(09)70327-8
11. Egmond D, Schuitemaker R. Extremiteiten: manuele therapie in enge en ruime zin. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2014.
12. Staal JB, Hendriks EJM, Heijmans M, Kiers H, Rutten AML-BG, Tulder MW van, et al. KNGF-richtlijn Lage rugpijn. KNGF-richtlijn Lage rugpijn. 2013;V-07/2013:13.
13. Schouderklachten N. M08 NHG-Standaard Schouderklachten. 2008;
14. Representativiteit LiPZ Fysiotherapie 2012 [Internet]. Available from: http://www.nivel.nl/sites/default/files/Representativiteit LiPZ Fysiotherapie 2012.pdf
15. Barten D, Verberne L, Koppes L. Verantwoording fysiotherapeuten 2013 [Internet]. Available from: www.nivel.nl/node/3526
16. Lamberts H, Wood M. ICPC: International Classification of Primary Care [Internet]. Scand J Prim Health Care. 1987. p. 204. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/International_Classification_of_Primary_Care
17. Campbell SM, Braspenning J, Hutchinson A, Marshall MN. Improving the quality of health care (2): Research methods used in developing and applying quality indicators in primary care. Br Med J [Internet]. 2003;326:816–9. Available from: http://bmj.com/cgi/content/full/326/7393/816
18. Rutten G, Kremers S, Rutten S, Harting J. A theory-based cross-sectional survey demonstrated the important role of awareness in guideline implementation. J Clin Epidemiol. 2009;62(2).
19. Graphpad [Internet]. Available from: www.graphpad.com
20. turner faculty [Internet]. Available from: http://turner.faculty.swau.edu/mathematics/math241/materials/contablecalc/
21. Swinkels ICS, Kooijman MK, Spreeuwenberg PM, Bossen D, Leemrijse CJ, van Dijk CE, et al. An Overview of 5 Years of Patient Self-Referral for Physical Therapy in the Netherlands. Phys Ther [Internet]. 2014;94(12):1785–95. Available from: http://ptjournal.apta.org/cgi/doi/10.2522/ptj.20130309
22. Klintberg IH, Cools AMJ, Holmgren TM, Holzhausen A-CG, Johansson K, Maenhout AG, et al. Consensus for physiotherapy for shoulder pain. Int Orthop [Internet]. 2014;715–20. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00264-014-2639-9
23. Van der Wees PJ, Hendriks EJM, Jansen MJ, van Beers H, de Bie R a, Dekker J. Adherence to physiotherapy clinical guideline acute ankle injury and determinants of adherence: a cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2007;8:45.
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?
24. Bekkering GE, Hendriks HJM, van Tulder MW, Knol DL, Hoeijenbos M, Oostendorp RAB, et al. Effect on the process of care of an active strategy to implement clinical guidelines on physiotherapy for low back pain: a cluster randomised controlled trial. Quality & safety in health care. 2005.
Nagelmaeker J.P. How do Shouldernetworks operate in relation to patient population and provided care?

APPENDIX
Appendices accompanying this study can be found in the attached Winzip folder called ‘Appendices – how do shoulder networks operate in relation to patient population and provided care? – 3 July 2015’.